Seguro de Salud

Otorga una indemnización (reembolso) al asegurado por los gastos médicos incurridos, cubiertos en la póliza contratada.

foto Seguro de Salud

Características

  • Puede ser contratado de manera individual o colectiva.
  • Su contratación es voluntaria.
  • No sustituye la cobertura que otorga la Isapre o Fonasa, y no necesariamente cubre las mismas prestaciones.
  • Normalmente reembolsa los gastos cubiertos en la póliza contratada, y operan con posterioridad a las coberturas de la Isapre o Fonasa.
  • Reembolsa gastos incurridos con ocasión de una enfermedad, tratamiento médico o incapacidad prevista en la póliza.
  • Tiene una vigencia definida.
  • Normalmente establece una edad máxima del asegurado para incorporarse en la póliza.
  • Normalmente establece una edad máxima del asegurado en que se dará cobertura.
  • Generalmente se requiere una declaración de salud antes de incorporarse a la póliza.
  • Existen distintos tipos de seguros de salud: catastrófico o enfermedades graves, gastos médicos, complementario de salud, dental, hospitalización, etc.
  • Normalmente los seguros catastróficos de salud contemplan un deducible (monto de cargo del asegurado) o una franquicia (monto mínimo a partir del cual la indemnización opera).

Normalmente excluyen los gastos médicos asociados a:

  • Las actividades o deportes riesgosos, como por ejemplo los deportes extremos, el manejo de explosivos, los trabajos en altura, etc.; o bien podrían ser aceptados por la compañía aseguradora con un incremento en la prima.
  • Las enfermedades y condiciones de salud preexistentes.
  • Hospitalización para reposo.
  • Cirugías o tratamientos estéticos, cosméticos, plásticos o en general con fines de embellecimiento.
  • Tratamientos por adicciones (droga, tabaquismo, alcoholismo).
  • Lesiones o enfermedades causadas por guerra, rebelión, revolución, etc.
  • Tratamientos no alópatas (por ejemplo homeopatía, iriología, etc.).

Exclusión de cobertura por enfermedades o condiciones de salud preexistentes


La incorporación en las condiciones generales de la póliza, de cláusulas de exclusión de cobertura por enfermedades o condiciones de salud preexistentes a la fecha de contratación, deberá sujetarse a lo siguiente:

  • La exclusión de cobertura deberá corresponder a una enfermedad, dolencia o situaciones de salud diagnosticada o conocida por el asegurado antes de la contratación del seguro. Para efectos de lo anterior, el modelo de condicionado deberá contemplar la obligación del asegurador de preguntar al asegurado acerca de todas aquellas situaciones o enfermedades que pueden importar una limitación o exclusión de cobertura.
  • En las condiciones particulares se deberán establecer las condiciones especiales de aseguramiento, en virtud de la declaración efectuada por el asegurado, y haberlo consentido éste, mediante declaración especial firmada, la que formará parte integrante de la póliza. No será aplicable el consentimiento señalado, en el caso de seguros contratados colectivamente a favor de trabajadores o de afiliados a Servicios de Bienestar, por su empleador o el citado servicio, respectivamente, y siempre y cuando el pago de la prima sea íntegramente cubierto por éstos.

En caso de pólizas que aseguren a un grupo familiar, se entenderá que el asegurado corresponde al asegurado titular o principal de la póliza, quien paga la prima.

Precauciones y advertencias

Al contratar un seguro de salud, previo a dar la conformidad a las condiciones ofrecidas por la Compañía de Seguros es importante tener en cuenta las siguientes recomendaciones:

  • Lea detenidamente y asegúrese de comprender la propuesta del seguro antes de suscribir el contrato, así como las condiciones generales de la póliza, que pueden consultarse en el depósito de pólizas de la CMF con el respectivo código (Código POLXXXXXX).
  • Antes de firmar la propuesta del seguro, tener claro:
    1. Cómo y bajo qué condiciones se renueva el seguro.
    2. De qué manera se va a reajustar el costo del seguro, en caso de renovación.
    3. En qué casos el seguro no pagará.
    4. Los requisitos para cobrar el seguro.
    5. El período de cobertura y vigencia del seguro.
  • Solicite a la aseguradora o al corredor de seguros, en su caso, su contrato y verifique que las condiciones particulares correspondan a lo acordado. En caso de seguros colectivos, solicite su certificado de cobertura.
  • Tenga en cuenta la clasificación de riesgo de la compañía que ofrece el seguro de salud.
  • Compruebe que los corredores de seguros, se encuentren inscritos en los Registros de la CMF.
  • No trate con personas no autorizadas y denuncie en caso de detectar alguna irregularidad.
  • Tenga presente que las compañías de seguros pagan una comisión a los corredores de seguros por su labor de asesoría, quienes deben actuar en forma independiente con distintas compañías, y en algunos casos a sus agentes de ventas, quienes sólo pueden actuar para una compañía de seguros para la cual trabajan.

¿Cómo funciona?

Para el cobro de la indemnización, el asegurado debe completar el formulario de la compañía de seguros, el cual será llenado por el médico o prestador de los servicios médico.

Dicho formulario es analizado por la compañía de seguros para calcular el monto a indemnizar.

¿Dónde se pueden revisar estadísticas del mercado de seguros? (prima, utilidad, siniestralidad, inversiones, margen de contribución, evolución de la prima del mercado)

Busque la información que necesita en la sección Estadísticas del Mercado de Seguros del portal de esta Comisión.

Consejos o datos

Tip para el Seguro de Salud

  • Tenga presente que este seguro no sustituye la cobertura que otorga la Isapre o Fonasa y no necesariamente cubre las mismas prestaciones.

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